慢性淋巴细胞白血病(慢淋)是一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性恶性肿瘤,以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。慢淋是欧美国家最常见的成人白血病,占所有白血病的近30%,慢淋主要发生于老年人群,初诊时85%以上的患者年龄>55岁,平均发病年龄72岁。慢淋在包括我国在内的亚洲国家相对少见,平均发病年龄约65岁。慢淋的发病原因包括遗传因素和环境因素,其中遗传因素起着更重要的作用。
单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)是不同于慢性淋巴细胞白血病(CLL)的一个全新的诊断范畴。随着自动化的血细胞计数仪和流式细胞术(FCM)的广泛应用,MBL的检出率大大增加,2005年国际ELL工作组(
恶性淋巴瘤简称为淋巴瘤、老百姓称其为淋巴癌,其实淋巴瘤和淋巴癌说的是一个病。恶性淋巴瘤是一组起源于淋巴结及/或淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤。在西方国家淋巴瘤的发病率占整个恶性肿瘤的第八位,在我国淋巴瘤相对少见,男性淋巴瘤占恶性肿瘤的第9位,女性占第 11位。高发年龄为40岁~50岁,平均死亡年龄小于50岁,发病率4-5/10万,年死亡人数超过2万。其发病率虽不如常见癌症(如肺癌、胃癌、肝癌等)多见,但由于淋巴瘤常发生在青壮年,其中非霍奇金淋巴瘤的发病率以每年3%的速度增长,严重危害人民健康。这也是近年来经常见到一些名人患此病的原因。淋巴瘤是一种恶性血液肿瘤,症状多种多样,不易早期发现,治疗效果较好。
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由于自体造血干细胞移植总生存并不优于化学免疫治疗,不推荐常规采用。异基因造血干细胞移植是慢淋的唯一治愈手段,但由于慢淋主要为老年患者,仅少数年轻高危且有HLA相合供者的患者适合移植。建议适应证:①氟达拉滨耐药:对嘌呤类似物为基础的治疗无反应或治疗后12个月内复发;②具有p53基因异常的患者;③伴del(1lq),治疗不能达完全缓解的患者;④Richter综合征患者
根据染色体异常[如荧光原位杂交(FISH)检测]、年龄及身体适应性进行分层治疗。分层治疗主要根据患者的总体健康状况,如根据患者的疾病累积评分(CIRS)及肾功能分成3种情况包括:①积极治疗:身体适应性好(CIRS<6分及肌酐清除率≥70ml/min)的患者能完全自理、无合并症,接受标准治疗如标准免疫化疗等;②缓和治疗:患者有某种并发症、器官功能损害、体能状态下降,接受低强度治疗如减低化疗强度;③姑息治疗:有严重器官功能损害、严重并发症,接受最佳支持治疗、单用苯丁酸氮芥或单用利妥昔单抗等。年龄不是决定治疗的根本因素!
慢淋是一种发展较慢的肿瘤,过早的给予药物治疗尤其是化疗,并不能给患者带来益处,反而会影响患者的生存质量,只有在出现下列情况之一下才给予治疗:治疗指征1.进行性骨髓衰竭的证据:表现为血红蛋白和(或)血小板进行性减少。2.巨脾(如左肋缘下>6cm)或进行性或有症状的脾脏肿大。3.巨块型淋巴结肿大(如最长直径>10cm)或进行性或有症状的淋巴结肿大。4.进行性淋巴细胞增多,如2个月内增多50%,或淋巴细胞倍增时间(LDT)<6个月。当初始淋巴细胞<30×109/L,不能单凭LDT作为治疗指征。5.淋巴细胞数>200×109/L,或存在白细胞淤滞症状。6.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和(或)血小板减少(ITP)对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。7.至少存在下列一种疾病相关症状:①在以前6个月内无明显原因的体重下降≥10%。②严重疲乏(如ECOG体能状态≥2;不能进行常规活动)。③无感染证据,体温>38.0℃,持续2周以上。④无感染证据,夜间盗汗1个月以上。8.患者意愿。
慢淋的临床分期及预后(预期疗效和预计生存时间)慢淋患者的中位生存期7~10年,但不同患者的预后呈明显不同。临床上估计预后最早、最广泛使用Rai和Binet分期系统,下表介绍了这两种分期方法及对应的生存期。表1:慢淋的Binet临床分期及相应的预期生存时间Binet分期分期标准中位生存期(年)BinetA血红蛋白≥100g/L,血小板≥100×109/L,受累淋巴结<3个淋巴引流区域>10BinetB血红蛋白≥100g/L,血小板≥100×109/L,受累淋巴结≥3个淋巴引流区域7BinetC血红蛋白<100g/L和/或血小板<100×109/L5说明:共评估的5个淋巴区域包括:颈、腋下、腹股沟(单侧或双侧均计为1个区域)、肝和脾表2:慢淋的Rai临床分期及相应的预期生存时间Rai分期危险分层分期标准中位生存期(年)Rai0低危ALC>15×109/L10RaiI中危ALC>15×109/L、合并有淋巴结肿大7~9RaiII中危ALC>15×109/L、合并肝和(或)脾肿大、可有淋巴结肿大7~9RaiIII高危ALC>15×109/L+血红蛋白<110g/L,可有淋巴结、肝、脾肿大1.5~5RaiIV高危ALC>15×109/L+血小板<100×109/L、可有淋巴结、肝、脾肿大1.5~5说明:ALC:外周血淋巴细胞绝对计数上述分期指标比较粗糙,现在新出现的一些检测指标对指导慢淋的治疗具有更为重要的治疗意义。临床研究最多的预后指标有免疫球蛋白重链基因可变区(IGHV)突变状态、间期荧光原位杂交(FISH)技术检测的染色体异常、CD38及ZAP-70。染色体异常具有特别重要的预后价值,且可用于治疗方案的选择。具有del(17p)的患者预后最差,中位生存期仅2~3年;del(11q)是另一个预后差的标志,但化学免疫治疗可以改善其预后。
诊断标准:①外周血B淋巴细胞计数≥5×109/L,至少持续3个月②血涂片中的自血病细胞特征性表现为小的、成熟淋巴细胞,细胞质少,核致密,核仁不明显,染色质部分聚集。外周血淋巴细胞中幼稚淋巴细胞<55%③典型的免疫表型特征::CD5(+)、CDIO(-)、CDl9(+)、FMC7(-)、CD23(+)、CD43(+/-)、CCND1(-)。表面免疫球蛋白(sIg)、CD20、CD22及CD79b弱表达(dim)。白血病细胞轻链限制性表达(即细胞表面只表达κ或λ轻链)④排除其他一些易误诊为CLL的慢性淋巴增殖性疾病,如套细胞淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、毛细胞白血病等以白血病样表现的小B细胞肿瘤。如果有典型的慢淋细胞骨髓浸润,引起血细胞减少,B淋巴细胞数<5×109/L,也应诊断为CLL。
慢性粒细胞白血病(慢粒)是一种相对少见的恶性肿瘤,大约占所有癌症的0.3%,占成人白血病的20%;一般人群中,大约每10万有1至2个人患有该病。慢性粒细胞白血病可以发生于任何年龄的人群,发病高峰在40岁左右。临床特点为:起病隐袭,早期症状轻微,不易察觉。后期出现有低热、盗汗、消瘦、腹胀等。脾肿大明显为本病特征。外周血白细胞明显增高,多为中幼粒细胞阶段以下之粒细胞;血小板早期不减少甚或增多。骨髓增生极度活跃,中幼粒及晚幼粒细胞比例增高,巨核细胞多见,可有不同程度之骨髓纤维化。染色体分析存在费城染色体(ph染色体),分子生物学检查特点:bcr-abl融合基因阳性。其中ph染色体阳性和/或bcr-abl融合基因阳性是确诊慢粒的必要条件。根据疾病的发展的严重程度,分为三个期:慢性期、加速期和急变期。近年来由于异基因造血干细胞移植技术的成熟及针对bcr-abl融合蛋白的靶向治疗药物---以伊马替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂的出现,慢粒的治疗效果明显提高,可以说现已将慢粒从一种不治之症变成为了可以治疗和控制的慢性疾病。根据患者及家庭的具体情况选择合适的治疗方案。一、慢性期的治疗选择 1、酪氨酸激酶抑制剂:伊马替尼 (商品名格列卫)400mg 口服 1次/日,如对伊马替尼耐药可以用尼罗替尼 或 达沙替尼(商品名达希娜)。优点:疗效好,可使大约80%的患者获得长生存;能耐受该药者副作用小,用药简单方便,是慢性期患者的首选治疗方法。缺点:不能根治,需长期用药;大约有20%患者会产生耐药;价格昂贵,格列卫每盒2.2万元,一月一盒,每年约需30万元,尼罗替尼 或 达沙替尼则更贵,每年约需40万元左右,如能参加中华慈善总会的买3送9活动,格列卫一年约需7万元左右,达希娜约需10万元左右。2、配型相合的相关或无关供者的异基因造血干细胞移植(HSCT):优点:疗效好,可使大约80%的患者获得根治;一次性治疗,无需长期用药;相对比较经济,费用大约20~30万元左右;酪氨酸激酶抑制剂无法耐受者或耐药者也适用。缺点:与移植相关的化疗毒副作用、GVHD等对患者的健康影响较大,移植相关的死亡率可达5~10%左右,部分患者会丧失生育能力;需要有型相合的供者。3、羟基脲+干扰素:是一种传统的治疗方法非常经济,每年只需不到1万元,但疗效差,预计生存期3~5年。二、加速期和急变期治疗方案: 1、酪氨酸激酶抑制剂:尼罗替尼 或者达沙替尼,疗效不佳,大部分患者会复发。 2、配型相合的相关或无关供者的异基因造血干细胞移植:疗效不如慢性期,随着病情的进展疗效更差,因此如要做干细胞移植应尽可能选择在慢性期做。